Subiect: Chirurgie Bariatrica

Chirurgia obezitatii la adulti

 

 

Chirurgia obezitatii la adulti

 

 

Obezitatea este definită ca un IMC ≥ 30 kg/m2 . Aceasta este o boală cronică care necesită o evaluare cuprinzatoare , pe termen lung,  si multidisciplinara.

La pacienți selectați , interventiile chirurgicale pentru obezitate ( sau chirurgia bariatrica) asociate cu o schimbare a obiceiurilor alimentare si activitatea fizica sustinuta , sunt eficiente pentru a pierde in greutate . De asemenea interventiile bariatrice, permit controlul anumitor comorbidități , totul pentru a îmbunătăți calitatea vieții și a reduce mortalitatea legata de obezitate .

Șase condiții sunt necesare pentru a beneficia de chirurgia bariatrica

IMC ≥ 40 kg/m2 sau IMC ≥ 35 kg/m2 , cu cel puțin o comorbiditate ameliorate după o intervenție chirurgicală (hipertensiune arterială , sindromul de apnee în somn ( SAS ) , diabet de tip 2 , maladii osteoarticulare invalidante , steatoze hepatice, etc . ) .

• Eșecul unui tratament medical  nutrițional , dietetic si psihoterapeutic , pentru o perioada de 6 până la 12 luni (  pierdere în greutate insuficienta sau absenta pierderii in greutate) .
•  pacient bine informat în prealabil ( prospect de informare pentru pacienti disponibil)
• Evaluarea și managementul multidisciplinar  preoperator pentru mai multe luni .
• înțelegerea și acceptarea de catre pacient a monitorizarii chirurgicale și medicale pentru  toata viață .
• risc operator acceptabil .

Există contraindicații , unele pot fi doar temporare :
– tulburările cognitive sau psihice severe ;
– tulburari severe de comportament alimentar ;
– dependenta de alcool și substanțe psihoactive licite și ilicite ;
– boli care implică vital prognosticul pe termen scurt și mediu ;
– contraindicațiile anesteziei generale ;
– absenta si incapacitatea pacientului, identificate in prealabil de a participa la o urmarire medicala pe parcursul intregii vieti

O evaluare preoperatorie medicala psihologica si educative este necesara in chirurgia obezitatii la adulti

• cercetare si evaluare de comorbiditati ( hipertensiune arteriala , sindrom apnee in somn, diabet , etc . ) evaluarea comportamentului alimentar si managementul oricarei tulburari , bilant nutritional si vitaminic ,endoscopie digestivă superioară cu cercetarea existentei Helicobacter pylori.
• Evaluare psihologica/psihiatrica: pentru toti pacientii supusi unei interventii chirurgicale bariatrice .
• Educația terapeutică : activitate fizica si dieta .

Decizia interventiei

Acesta este luată după o discuție medico-chirurgicala multidisciplinara(ședința fizică sau alte forme de consultare ) , care pot implica inclusiv medicul de familie .

Tehnicile chirurgicale sunt restrictive sau de malabsorbative.

Tehnici bazate exclusiv pe restricția gastrica permit reducerea consumului de alimente prin reducerea capacității gastrice, fără sindrom de malabsorbție :
– banding gastric reglabil ;
– gastrectomie longitudinala, gastrectomie in manson, sau sleeve gastrectomy

Tehnici mixte care combina restricția gastrica cu  principiul de malabsorbție intestinală prin crearea unui scurt-circuit sau derivatii :
– bypass gastric ;
– diversiune biliopancreatica .

Laparoscopia este primul traseul recomandat .

Raportul risc / beneficiu al diferitelor tehnici nu confirmă superioritatea unei tehnici fata de alta tehnică .

Cu cat intervențiile sunt mai eficiente în pierdere în greutate ( 40-80 % exces de greutate) cu atat ele sunt  mai complicate și implică riscuri mai mari : complicatii postoperatorii , risc de carente nutriționale și mortalitate operatorie ( 0-1 % ). Inelul gastric este o intervenție mai puțin riscantă , dar mai puțin eficace . În schimb , derivatia biliopancreatica este mai riscanta , dar cea mai eficienta in scaderea ponderala .

Morbiditate

Morbiditate precoce s-a datorat în principal  perforațiilor și fistulelor digestive, ocluziilor , complicațiilor hemoragice, tromboembolice și respiratorii.

Morbiditatea pe termen lung ar putea fi de cauza chirurgicala ( alunecarea inelului gastric, dilatatia rezervorului gastric , stenoză anastomotică , ocluzie , migrația a inelului ), nutriționala ( mai ales dupa o interventie chirurgicala de malabsorbtie ) sau psihologica.

Monitorizarea  pacientului trebuie să fie realizata pe tot parcursul vieții

Acest lucru este asigurat de o echipa multidisciplinara care a pus indicația chirurgicala și de catre medicul de familie.
– se evaluează pierderea in greutate si cinetica pierderii in greutate
– se evalueaza pentru complicatiile montajului  chirurgical : unele simptome pot conduce catre un consult chirurgical de urgenta

1. Simptome survenite precoce :tahicardie , dispnee , dureri abdominale , confuzie sau hipertermie , chiar și în absența de apărare sau contractura .
2. Simptome survenite târziu: dureri abdominale, vărsături, disfagie, reflux gastroesofagian invalidant.
– prevenirea și depistarea carentelor vitaminice și de nutriție , unele putand duce la atingeri  neurologice serioase :
a. Dupa operatiile de malabsorbtie , suplimentarea este sistematica (multivitamine, calciu, vitamina D , fier și vitamina B12 , în cele mai multe cazuri ).
b. Dupa operatie restrictivă , se discuta în  functie  de termenii de evaluare clinică și biologică…
– adaptarea oricarui tratament si dozaj
1. Chirurgia bariatrica poate corecta anumite comorbidități , uneori la numai câteva săptămâni după intervenție ( inclusiv diabetul zaharat ) . Aceste comorbidități ar trebui să fie reevaluate  precoce si tratamentul trebuie readaptat .
2. Operatiile de malabsorbtie pot provoca sindrom de malabsorbție pentru  diferite medicamente ( anticoagulante, hormoni tiroidieni , anticonvulsivante , etc . ) ,  in consecinta dozele trebuie modificate .
3. Medicamentele gastrotoxice ( aspirina , AINS , corticosteroizi , etc . ) trebuie evitate în măsura în care este posibil .
– educatia continua a pacientului ( dieta si activitatea fizica )  începuta în preoperator , verificand daca  se adapteaza bine la noile sale obiceiuri alimentare.
– Evaluarea  necesitatii unei urmariri psihologice sau psihiatrice
1.Monitorizare recomandata pentru pacientii cu tulburari preoperatorii ale comportamentului alimentar sau cu alte tulburări psihice .
2. Pierderea in greutate poate duce la schimbari psihologice mai mult sau mai puțin ușor de  gestionat . O perioadă de adaptare la schimbare este adesea necesara pentru pacient si pentru mediul care il inconjoara ( cuplu , familie , mediul social și profesional ) .

pot fi luate in discutie interventiile de chirurgie plastica si reconstructiva

Este posibila la 12 – 18 luni dupa interventia chirurgicala bariatrica , odata ce pierderea in greutate s-a stabilizat si in absenta malnutritiei
– se recomandă metode contraceptive atunci când o intervenție chirurgicală este stabilita , apoi  12 – 18 luni dupa interventia chirurgicala

1. Eficacitatea contraceptivelor orale poate fi scăzută după o intervenție chirurgicală de malabsorbtie. O altă metodă de contracepție trebuie discutata.
2. Când  o pacienta isi doreste o sarcina după chirurgia bariatrica , se recomandă un program nutritional , recomandat de echipa multidisciplinară înainte de concepție  , la inceputul sarcinii , în timpul sarcinii și postpartum .
3. Chirurgia bariatrica este contraindicata la femeile gravide

Brosura pacientului in chirurgia obezitatii

Ce trebuie să știți înainte de a decide interventia chirurgicala de micsorare a stomacului!

Obezitatea este o boală cronică. Se poate, mai ales atunci când este severă, sa provoace dificultăți în viața de zi cu zi . Ea poate, de asemenea, sa amenințe sănătatea și sa provoace boli cum ar fi diabetul zaharat , hipertensiune arteriala , hipercolesterolemia , sindromul de apnee în somn .

Obezitatea este sociată cu alte boli, precum:

  • Respiratorii (apneea obstructivă în somn, infecții respiratorii, sindromul Pickwick)
  • Depresie
  • Cardiovasculare( cardiopatie ischemică, hipertensiune arterială, cord pulmonar)
  • Sistemul nervos central( atac cerebral, hipertensiune intracraniană)
  • Graviditate( hipertensiune arterială, macrosomia fetală)
  • Chirurgicale( risc de infecții și complicații postoperatorii, tromboză venoasă, embolie pulmonară)
  • Gastrointestinale( colecistită calculoasă, steatoză hepatica, esofagită de reflux)
  • Ortopedice( osteo-artrită, lumbago cronic)
  • Metabolice (diabet zaharat, dislipidemie)
  • Reproductive( infertilitate, hipogonadism)
  • Diverse ( varice, mobilitate redusă, dificultăți de menținere a igienei corporale)

O intervenție chirurgicală in cazul obezitatii permite scaderea durabila în greutate și un mai bun control asupra acestor boli asociate.

Cu toate acestea , pentru a avea o intervenție chirurgicală cu rezultate bune , este nevoie de o buna informare si pregatire pre-operatorie.

Pacientii trebuie sa :

– participe pe deplin la decizia in vederea interventiei chirurgicale
– sa fie pregatiti pentru această intervenție ;
– să înțeleagă și să accepte necesitatea de monitorizare periodică dupa operatie.

În această broșură veți găsi explicații despre :

– diferite tehnici chirurgicale ;
– indicatiile pentru chirurgia obezității ;
– organizarea planului in vederea operatiei;
– măsuri de precauție pentru cea mai bună șansă de succes .

Această broșură ar trebui să vă ajute să dialogati mai bine cuprofesioniștii din domeniul chirurgiei obezitatii Cu toate acestea, aceasta nu înlocuiește informațiile furnizate de medicul dumneavoastră și echipa specializata in chirurgia obezității.

Operatia in cazul obezitatii este eficienta?

Da, este eficienta!
O intervenție chirurgicală pentru obezitate ajută la:

-scaderea în greutate într-un mod durabil;
-reducerea bolilor legate de obezitate;
-îmbunătățirea calității vieții, inclusiv stima de sine, inbunatatirea activității fizice, sociale, activitatea sexuală.

Bypass gastric

Bypass gastric

Bypass gastric

 

BYPASS GASTRIC:

Principiu Tehnica restrictiva si malabsorbativa (bypass gastric) care permite diminuarea cantitatii de alimente ingerate (talia stomacului este redusa la un mic rezervor) si asimilarea acestor alimente de catre organism, gratie unui scurt-circuit intre o parte a stomacului si intestin (nici un organ nu este indepartat). Alimentele ajung direct in partea medie a intestinului subtire si sunt deci asimilate in cantitati mai mici .
Pierderea de greutate asteptata De ordinul a 70-75 % din excesul ponderal, ceea ce corespunde cu o pierdere in greutate de aproximativ 35-40 kg
Durata medie a interventiei 2h 30-3 ore
Durata medie a spitalizarii 4 -8 zile
Mortalitate legata de interventie 0,5 %
Principalele riscuri si complicatii Complicatii chirurgicale : ulcer, fistule sau ingustari la nivelul jonctiunii dintre stomac siintestin, hemoragii, ocluzie intestinala;

Carente nutritionale ;

Complicatii functionale : hipoglicemie postprandiala, dumping syndrome*, constipatie.

*Dumping syndrome : senzatie de rau (cu palpitatii, dureri de cap, greturi, diaree) survenita imediat dupa masa. Acest sindrom se datoreaza ajungerii masive si rapide in intestin a alimentelor foarte bogate in grasimi si zahar

Sleeve gastrectomy – Micsorarea stomacului

Principiu Tehnica chirurgicala restictiva ce implică îndepărtarea a aproximativ 2/ 3 din stomac și în special porțiunea care contine celule care secreta hormonul de stimulare al apetitului (grelina). Stomacul este redus la un tub vertical astfel incat alimentele dupa ce au fost ingerate trec rapid prin stomacul restant . Mai mult decât atât, apetitul( senzatia de foame) este redus. Această tehnică nu interfera cu digestia hranei .
Pierderea de greutate asteptata Pierderea in greutate reprezinta  45-65% din excesul de greutate după 2 ani, ceea ce corespunde la o pierdere în greutate  de aproximativ 25-40 kg  .
Durata medie a interventiei 2 ore
Durata medie a spitalizarii 2 – 8 zile
Mortalitate legata de interventie 0,2%
Principalele riscuri si complicatii Ulcer sau fistula la nivelul stomacului restant

Hemoragie postoperatorie precoce

Posibile deficiențe nutriționale

Reflux gastro-esofagian sau inflamatia esofagului

Dilatatia stomacului

Ce este gastrectomia longitudinala (sleeve gastrectomy) ?

Gastrectomia longitudinala (operatia micsorare stomac, gastric sleeve) este o intervenție chirurgicală restrictiva, care se realizeaza pe cale laparoscopica. In timpul acestei intervenții chirurgicale cea mai mare parte din stomac este eliminata.

Aceasta operatie reduce producerea unui hormon numit grelina (raspunzator de senzatia de foame) . O cantitate redusa de grelina are ca efect reducerea senzatiei de foame si prin urmare scaderea aportului alimentar si a greutatii .

Punga creata (stomacul ramas) in urma interventiei chirurgicale poate stoca aproximativ 60 ml – 100 ml . În mod normal, un stomac deține până la 1000 – 1500 ml .

Așa cum se arată în imagine , modul în care produsele alimentare părăseșc stomacul nu se schimbă . Prin urmare,stomacul este mai mic, dar funcția rămâne aproape la fel.

Nu se modifica circuitul fiziologic al alimentelor prin intestin, prin urmare nu are un mecanism malabsorbtiv, si nu presupune suplimente nutritive si vitaminice pe toata durata vietii

Gastrectomia longitudinala este o tehnica chirurgicala ireversibila.

Există câteva restricții cu privire la alimentele pe care le puteți mânca după o intervenție chirurgicală . Având în vedere cantitatea mult mai mica de alimente consumate, este foarte important  sa faceti alegeri alimentare sanatoase pentru pierderea in greutate si starea generala de sanatate .

Avantaje :

– deși stomacul este redus în dimensiune și cantitatea de alimente este diminuata, funcțiile stomacului raman neschimbate..

– portiunea stomacului care produce hormonul responsabil pentru stimularea foamea este eliminata .

– pierderea in greutate corporală este între 40 % și 60 % la 1 an și 50 % până la 83 % la 5 ani .

– unele studii au arătat o îmbunătățire sau rezoluție completă a altor probleme de sănătate cum ar fi diabetul zaharat si hipertensiune arteriala , asociate cu obezitatea .

– nu există nici un risc de dumping sindrom sau ocluzie intestinala .

– ofera o calitate a vietii excelenta- nu trebuie tinut un regim special, nu trebuie sa luati vitamine si nu sunt restictii care sa afecteze calitatea vietii

Dezavantaje :

– unele persoane pot avea o pierdere în greutate mai mica .

– pierderea in greutate poate fi lenta în cazul în care planul de dieta nu este urmat .

– poate provoca simptome de reflux gastro-esofagian și inflamație a esofagului

– procedura nu este reversibilă .

Chestionar de evaluare preoperatorie in chirurgia bariatrica

CHESTIONAR DE EVALUARE PREOPERATORIE

 

Nume   ………………………………………………………………………………………………

Prenume  ………………………………………………………………………………………………

Sex  M/F     varsta  …………….  inaltime  ………………………..   greutate  ………………..

Status marital  ……………………………………………………………………………………………..

Studii  ………………………………………………………………………………………………

Loc de munca …………………………………………………………………………………………….

Istoricul personal al evolutiei ponderale

De cat timp aveti probleme de greutate?

Cate cure de slabire ati tinut si care a fost greutatea maxima pierduta in ultimii 5 ani ?

Care a fost nr maxim de kg pierdute prin regim de slabire si in ce an s-a intamplat ?

Cum ati pierdut acele kg?

Ati luat vreodata pastile de slabit si daca da de care?

Cat timp ati reusit sa mentineti o greutate normala sau aproape de normal?

Care a fost evolutia greutatii dvs in ultimul an?

Ce va face placere sa mancati?  Cat de frecvent mancati dulciuri (ciocolata, inghetata sau prajituri) si cat de frecvent beti lichide dulci (sucuri, shake-uri, etc)

Cate mese mancati pe zi?

Credeti ca suferiti de bulimie sau ca mancati de stres?

Mancati  de regula ceva intre mese si daca da ce anume?


Cunostinte legate de chirurgia bariatrica (chirurgia obezitatii)

Ce anume ati citit privitor la chirurgia bariatrica?

De unde anume ati auzit de aceasta chirurgie?

La ce greutate credeti ca ajungeti la 3 luni de la operatie? Dar la 6 luni, 1 an si dupa 2 ani?

Cat de sigur(a) sunteti ca aceasta este solutia in cazul dv?

De ce doriti sa apelati la chirurgie?  Care considerati ca vor fi principalele beneficii in cazul dvs?

Care credeti ca vor fi riscurile legate de operatie in cazul dvs ?

Credeti ca sunteti pregatit(a) sa faceti schimbarile necesare in viata dvs in perioada postoperatorie?

Credeti ca veti face fata necesitatilor impuse de perioada postoperatorie (dieta specifica, controalele postoperatorii, eventualele prescriptii medicamentoase)?

Cine dintre apropiatii dvs stie de intentiile dvs? Care a fost reactia familiei si a prietenilor dvs cu privire la decizia de a recurge  la operatie?

Intrebarile pacientilor in chirurgia bariatrica

CHIRURGIA BARIATRICA – INTREBARILE PACIENTILOR

 

 

 

In ce consta operatia de micsorare a stomacului (gastric sleeve, gastrectomie longitudinala/verticala)?

Gastrectomia longitudinala consta in eliminarea a  aproximativ 75% din stomac. Se realizeaza prin abord laparoscopic si scopul ei este de a face pacientul sa manace cat mai putin, ducand astfel la o scadere ponderala importanta, sigura si pe termen lung.

Care sunt avantajele operatiei de micsorare a stomacului(gastric sleeve, gastrectomie longitudinala/verticala)?
Gastrectomia longitudinala are cel mai bun raport risc/beneficiu. Ea poate obtine rezultate comparabile cu gastric by-pass dar fara complicatiile potentiale ale acestuia . Acest lucru oferă multe beneficii, cum ar fi senzatia redusa de foame, cantitati mici de mancare si ca efect scadere ponderala sigura, stabila si importanta cu o viata normala, fara restrictii, dupa operatie.

Există o dieta speciala dupa micsorarea stomacului(gastric sleeve, gastrectomie longitudinala/verticala)?
Dieta dupa gastric sleeve este foarte importantă și este important sa intelegeti pe deplin rolul acesteia. Aceasta dieta se tine in primele 2 saptamani dupa operatie. Imediat după gastric sleeve veti consuma timp de 7 zile numai lichide iar apoi zilele 7-14 mancare pasata. Din a 3-a saptamana veti putea consuma alimente solide ca inainte de operatie. Scopul dietei este sa lase stomacul sa se vindece si ajuta la o buna adaptare cu “noul”stomac.

Pot avea un copil după interventia chirurgicala bariatrica?
Da. Sarcina este posibila după o intervenție de chirurgie bariatrica . În acest caz , o monitorizare atenta a deficitelor nutritionale trebuie realizata.
Cu toate acestea, ca si măsură de precauție, se recomandă să se aștepte până la stabilizarea  greutatii ( 12 la 18 luni dupa interventia chirurgicala ) .

Ce medicamente sunt de evitat ?
 Ar trebui să fie evitate medicamentele cu efecte toxice asupra stomacului ( aspirina, medicamente anti- inflamatorii , corticosteroizi ) în măsura în care este posibil.
Înainte de a lua orice medicament, trebuie să vă adresați medicului dumneavoastră și să-i amintiti de operatia bariatrica efectuata.

Dacă nu are loc pierderea in greutate dorita, ce este de facut?
Consultați echipa multidisciplinara pentru a identifica cauza si pentru a avea suport prin sesiuni de educatie  nutritionala sau de activitate fizica sau prin psihoterapie ( obiceiurile nesănătoase din alimentație ).

Ce puteți mânca dupa micsorarea stomacului(gastric sleeve, gastrectomie longitudinala/verticala)?
Incepand cu a 3-a saptamana dupa gastrectomia longitudinala veti putea manca orice, dar in cantitati mai mici.

Cât de mult puteti mânca dupa micsorarea stomacului(gastric sleeve, gastrectomie longitudinala/verticala)?
Acest lucru variaza in functie de volumul stomacului restant, varsta, viteza cu care mancati si tipul hranei consumate. In principiu dupa operatie veti putea maca cateva lingurite. Cu timpul veti putea manca mai mult, dar niciodata mai mult de jumatate din cat mancati inainte de operatie.

Veti pierde in greutate dupa operatia de micsorare a stomacului(gastric sleeve, gastrectomie longitudinala/verticala)?
Da, veți pierde kilograme, atâta timp cât veti urma toate instrucțiunile pe care medicul vi le stabilește. Cei mai multi pacienti pierd aproximativ 50% -70% din surplusul ponderal in primul an de la operatie.

Cat costa micsorarea stomacului(gastric sleeve, gastrectomie longitudinala/verticala?
Aceasta operatie utilizeaza niste instrumente speciale fara de care realizarea ei ar fi imposibila. Casa nationala de asigurari nu acopera costul acestor materiale, astfel ca operatia are un cost indiferent ca se face in spitalul de stat sau in cel privat.

Există riscuri si complicatii dupa operatia de micsorare a stomacului(gastric sleeve, gastrectomie longitudinala/verticala)?

Da, ca la orice operatie exista riscuri si complicatii. Ele apar in procente diferite in functie de literatura medicala citata.
Complicatii posibile gastric sleeve:
– sangerare in timpul operatiei sau dupa aceasta
– fistula gastrica
– infectii
– tromboza venoasa
– stenoza gastrica

Poate aparea senzatia de voma, varsatura?
Da. Daca veti manca repede si mai mult decat incape in stomac la inceputul mesei, veti varsa! Este important sa nu vi se intample asta. Pentru a preveni acest incident, mancati incet, mestecati bine si nu uitati ca nu trebuie sa terminati tot ce aveti in farfurie. Vremurile cand puteati face acest lucru au apus. Acum trebuie sa va opriti imediat ce simtiti ca stomacul s-a umplut.

In cat timp slabesc?
In primul an, in medie se pierd cam 2-4 kg pe luna. Exista perioade de platou cand nu se slabeste deloc. Ele sunt normale. Nu va cantariti zilnic. Nu dezvoltati obsesia cantarului. Gastric sleeve duce la scadere ponderala in mod sigur si pe termen lung.

Trebuie sa tin dieta pe termen lung dupa operatie ?
NU. Singura perioada ce necesita dieta este reprezentata de primele 2 saptamani dupa operatie. Apoi, din a 3-a saptamana veti putea manca normal calitativ.

Complicatii pe termen lung?
Aceasta operatie are un istoric de 5-7 ani. Pana acum nu s-au descris complicatii la distanta(ani de zile) dupa gastric sleeve. Literatura de specialitate compara gastric sleeve cu rezectiile gastrice pentru boala ulceroasa din urma cu 20-40 ani, care nu au fost grevate de complicatii grave si frecvente.

Sarcina dupa operatia de micsorare a stomacului(gastric sleeve, gastrectomie longitudinala/verticala)?
Nu exista studii randomizate referitoare la momentul cand o sarcina ar trebui mentinuta dupa gastric sleeve. Exista insa, o serie mare de studii  de mai mica anvergura care relateaza sarcini dupa gastric sleeve, duse la termen in siguranta, fara complicatii. Singura restrictie este legata de o curba ponderala stabila, lucur care se obtine in medie, dupa 1-2 ani.

Cum se desfasoara operatia de micsorare a stomacului(gastric sleeve, gastrectomie longitudinala/verticala)?
1. Consult si discutie cu chirurgul si anestezistul.
2. Operatia se face laparoscopic cu anestezie generala. Spitalizare de 2 nopti.
3. Dieta speciala timp de 14 zile.
4. Reintegrare sociala(reintoarcerea la locul de munca) la 5-7 zile de la operatie.

Exista sansa sa ma ingras la loc?
Nu la acelasi nivel anterior operatiei. La cativa ani dupa operatia de micsorare a stomacului (gastric sleeve) scaderea ponderala se opreste si in functie de obiceiurile alimentare si efortul fizic depus curba ponderala stagneaza sau poate creste usor. Niciodata insa, nu veti atinge greutatea avuta inaintea operatiei.

Urmarirea dupa operatia de micsorare a stomacului (gastric sleeve)?
Este necesar controlul anumitor analize la 3, 6, 12 luni dupa gastric sleeve. In functuie de rezultate poate fi necesara administrarea de vitamine.

Social Widgets powered by AB-WebLog.com.