Selectarea plasei in chirurgia parietala

Ce plasa chirurgicala folosim in chirurgia parietala?

Dr. Stefan Tuca

Background

  • Utilizarea plaselor in chirurgia parietala – mult timp controversata tinand cont de riscurile reprezentate de insertia unui corp strain.
  • Aparitia laparoscopiei in chirurgia herniara, a tehnicilor tip tension free impun folosirea pe scara larga a materialului protetic.
  • Eventratia apare la circa  11-20 % din pacientii laparotomizati
  • Recidiva in cura eventratiilor prin simpla rafie este de aproximativ 50%.
  • Daca utilizarea protezelor parietale d’emblee in cura herniilor (mai ales la subiectii tineri) poate fi discutabila, este unanim acceptat avantajul acestora in eventratiile cu defect mare parietal si herniile recidivate.
  • Protezele disponibile la ora actuala pe piata sunt  numeroase si cu caracteristici foarte variate. Utilizarea lor presupune o buna alegere a materialului, in functie de locul implantarii si de tipul interventiei chirurgicale.


Scurt istoric

  • Witzel in 1889 – utiliza firul de argint in cura chirurgicala a herniei inghinale.
  • Goepel 11 ani mai tarziu – filet metalic de argint (cura herniei inghinale).
  • Busse in 1901 – utiliza placi de aur, aluminiu sau aliaje
  • Au fost propuse apoi alte materiale metalice, filete de otel – abandonate datorita:
    • – rigiditatii
    • – sechelelor dureroase
    • – investigatiilor  paraclinice (CT, RMN) care contraindica materiale metalice
  • Concomitent apar materiale sintetice ce inlocuiesc protezele metalice (acum 45 de ani apare plasa de polietilena monofilament; la scurt timp apare plasa de polipropilena)

In prezent

Materialele  folosite la fabricarea protezelor sunt:

1. fibre neresorbabile

  • polipropilena, polietilena         (Prolen,Marlex,Visilex,Surgipro,Biomesh,Atrium,   Trelex,Parietene)
  • poliesteri saturati cu greutate moleculara mare   (Mersilène, Parietex, Dacron)
  • polimeri de fluor (PTFE)   (ePTFE, Gore-tex, DualMesh, MycroMesh Plus)

2. fibre cu resorbtie lenta (Vicryl).

3. proteze composite

  • Compoxis=Marlex+ePTFE
  • Parietex=Poliester+colagen;

Caracteristicile ideale ale unei proteze

  • sa nu fie modificata fizic de catre tesutul gazdei
  • sa nu produca reactii inflamatorii
  • sa nu fie carcinogena
  • sa nu produca hipersensibilitate sau alergie
  • sa fie fabricate usor si la un pret rezonabil
  • sa fie usor sterilizate

Caracteristicile microscopice ale protezelor

  • Tip I – macroporoase: pori cu diametrul > 75μm

Permit  accesul macrofagelor, fibroblastelor si vaselor de neoformatie.

Ex: proteze monofilament din polipropilena- Marlex, Prolen, Surgipro, Biomesh.

  • Tipul II – microporoase cu diametrul porilor < 10 μm. Sunt pe baza de ePTFE(Gore-tex).
  • Tipul III – macroporoase, multifilament. Ex: Mersilene.
  • Tipul IV – impermeabile, pe baza de Silastic. Ex: Silastic, Silastic-Dacron, Rhodergon.

Caracteristicile fizice ale unei proteze

  • Grosimea: 1-2mm (o proteza prea groasa sau cu o cantitate de material importanta poate fi responsabila de disconfort sau dureri)
  • Supletea
  • Capacitatea de deformare
  • Elasticitatea
  • Durabilitatea
  • Memoria

Caracteristicile biologice

  • Inserarea protezeidetermina o  reactie de corp strain:
    • -raspunsul imediat este de tip inflamator cu aparitia PMN si macrofage;
    • – in a -5-a zi :apare  reactie de corp strain cu aparitia de celule gigante multinucleate
    • – la 2 sapt: incepe proliferarea fibroblastelor ce vor sintetiza colagenul
    • – la 6 sapt: incorporarea protezei.

 

Complicatiile protezarii

a. Durerea postoperatorie:

  • unul din trei pacienti are dureri postoperatorii
  • 10% din pacienti prezinta in postoperator dureri severe

Durerea postoperatorie se poate explica astfel:

  • materialul folosit a fost prea rigid (Prolenul este mai rigid decat Dacronul)
  • modul de fixare al protezei genereaza durerea (agrafaj)

b. Infectia

  • Risc major in cazul insertiei unei proteze
  • Rezultanta a contaminarii perioperatorii
  • Apararea organismului -macrofage (70 μm) ce fagociteaza agentul patogen (1 μm)-proces facil in cazul protezelor macroporoase (I,III).

Astfel o proteza macroporoasa poate fi lasata pe loc, in timp ce una microporoasa trebuie imperativ retrasa.

Prevenirea infectiei se realizeaza prin:

  • antibioprofilaxie
  • insertie profunda (retromuscular,properitoneal)
  • drenaj
  • abstentia utilizarii protezei in cazul formelor strangulate (translocatie bacteriana)

c. Retractia

Protezele inserate au tendinta de retractie in cateva saptamani(aproximativ 20% din talia protezei – Amid).

S-au observat retractii ale protezei de prolene de circa 25% in patru saptamani cu micsorarea taliei porilor de la 2.5 la 1.8mm (Klinge).

Proteza inserata trebuie deci, sa depaseasca cu usurinta defectul parietal.

d.Ocluzia,  fistula,  migrare

  • Adeziogeneza – variabila, in functie de material (maxima pentru polipropilena)

Sunt citate cazuri de ocluzie postoperatorie si fistule digestive tardive.

  • Migrarea plasei si fistulele digestive – risc de 3,5%, in special la protezele intraperitoneale.

Pentru a reduce aceste inconveniente au fost fabricate:

  • Proteze dualmesh (biface):
    • poliester+ silicon (plasa intramesh W3)
    • polipropilena+ gel antiaderential (Sepramesh,Genzyme)
    • poliester+colagen bovin inactivat (plasa Parietex composite, Sofradim)
    • polipropilena+ePTFE (plasa intramesh T1, Dulex mesh,  Composix mesh, Bard)
    • ePTFE (Dualmesh)
    • poliester ”non tricote” + poliuretan (Wallmesh)
    • silastic ( proteza Hi-tex)

Alegerea plasei

  • Depinde de numerosi factori, cum ar fi:
    • starea pacientului(riscul septic al unei interventii in urgenta contraindica proteza neresorbabila)
    • starea peretelui abdominal(proteze de intarire sau substitutie)
    • interventie laparoscopica sau clasica(proteza intraperitoneala utilizata frecvent in laparoscopie)
    • preferinta si experienta chirurgului
    • tipul plasei -plasele macroporoase: scopul lor este de intarire a peretelui, pe termen lung prin incorporarea plasei si cicatrizare colagenica; fixarea plasei este utila doar pentru timpul necesar incorporarii.
    • plasele microporoase: nu sunt integrate, fiind necesara fixarea lor cu fir nerezorbabil sau agrafe; nu dezvolta aderente si pot fi folosite intraperitoneal.
    • plasele mixte: ofera avantajele de  la celelalte doua tipuri de plase, astfel pot fi plasate intraperitoneal.

Concluzii

  • Pentru cura eventratiei indicatia utilizarii unei proteze este fie o alegere de principiu, fie de necesitate.
  • Utilizarea unei proteze impune cunoasterea structurii si consecintelor inserarii unei proteze pe termen scurt si lung.
  • Fiecare interventie necesita o proteza adaptata conditiilor locale.

Un comentariu la Selectarea plasei in chirurgia parietala

  1. cialis says:

    Thanks for this article and for your resource on the whole. I’ve just liked it.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Social Widgets powered by AB-WebLog.com.