tumora rect | Dr. Stefan TUCA

Operatie tumora rectala

Tratamentul principal pentru cancerul rectal este intervenția chirurgicală – operatie tumora rectala: implică excizia rectului (total sau parțial, în funcție de locul tumorii) și a mezorectului, adică toată grăsimea din jurul rectului, element esențial pentru tratamentul curativ al acestor tipuri de cancer (mezorectul conține ganglionii din jurul rectului care pot fi invadați tumoral).

O operatie tumora rectala este urmată de obicei de o restabilire a continuității digestive, sau mai rar de o stomie definitiva (in cazul cancerelor rectale foarte jos situate, și la care operația curativa este amputatia de rect).

Radiochimioterapia în tumorile rectale

Chirurgia este cel mai adesea precedata de radiochimioterapie în funcție de stadiul și localizarea tumorii. Indicația este întotdeauna dezbătuta intre oncolog, gastroenterolog, radioterapeut, anatomopatolog în așa fel încât pacientul sa aibă beneficiul maxim. Radioterapia poate fi adesea asociata cu chimioterapie, ceea ce sporește eficacitatea acesteia. Scopul acestei radioterapii este reducerea riscului de reapariție locală a tumorii pe termen lung. Riscul scade astfel de la 10 la 5% la 5 ani. De asemenea, reduce dimensiunea tumorii și, în unele cazuri, se ia în considerare conservarea sfincterului anal, lucru imposibil înainte de radiochimioterapie. Această radioterapie este urmată de o pauză înaintea intervenției chirurgicale timp de 6 până la 8 săptămâni, timp în care efectul radiațiilor continuă să acționeze.

O operatie tumora rectala cu restabilirea continuității digestive (rezecție anterioara de rect) implică îndepărtarea unei mari parți a rectului, și mezorectului corespunzător, cât și a unei porțiuni de colon situata deasupra tumorii rectale. Urmează restabilirea circuitului intestinal de către chirurg, printr-o cusătura sau anastomoză între colon și rectul rămas. În cazul imposibilității sau problemelor de cicatrizare a suturii intestinale, se poate realiza un anus artificial sau o stomie. Aceasta este cel mai adesea temporară. Înainte de operație poate fi necesara pregătirea colonului prin administrarea unor substanțe ce vor asigura vacuiatea acestuia. Aceeași pregătire colica este realizata înaintea unei colonoscopii.

O operatie tumora rectala, se realizează cel mai adesea minim invaziv, laparoscopic, adică prin incizii mici care permit introducerea unei camere video și a instrumentelor în abdomen. Laparoscopia este un element esențial pentru ameliorarea recuperării după chirurgia rectului. O operatie laparoscopica de rect este asociata cu o serie de măsuri înainte, în timpul și după intervenția chirurgicală. Astfel se reduc complicațiile postoperatorii cu 50%. Rezulta o perioada de recuperare postoperatorie scurta, permițând astfel pacientului o întoarcere mai devreme acasă. După o operatie laparoscopica de rect, chirurgul nu lasă, de obicei, niciun drenaj. Se suprima rapid sonda urinara, pacientul este mobilizat rapid și alimentația orala reluata. Datorită acestei operații de cancer rectal laparoscopic, spitalizarea pentru o operatie tumora de rect este cu cel puțin 48 de ore mai scurta comparativ cu tehnica clasica (4-5 zile versus 7-8 zile).

Operatie tumora rectala – rezecție anterioara de rect

Aceasta operație cancer rectal, include mobilizarea și coborârea flexurii splenice a colonului, rezecție de colon sigmoid și rect. Rezecția rectala trebuie sa se întindă cu 5 cm mai jos fata de tumora rectului și sa îndepărteze și mezorectul (grăsime în jurul rectului, care conține vasele de sânge și ganglioni limfatici a căror excizie de calitate este esențială.)
Pentru tumorile de rect superior, o parte inferioară a rectului poate fi menținută, cu un bont rectal rămas de 4 cm sau mai mult, iar anastomoza (sutura) colorectala între colon și rect poate fi uneori protejata cu o ileostomie temporară (stoma la nivelul intestinului subțire) pentru a limita riscul de fistulă anastomotică.
Pentru tumori ale rectului mediu sau inferior, se realizează o colorectoanastomoza joasa sau anastomoza coloanala (intre colon și anus). Un eventual mic rezervor colic protejat de obicei printr-o ileostomie temporara poate fi necesar.

Complicații în timpul și după o operatie tumora rectala

În cazul unor dificultăți intraoperatorii poate fi necesara conversia în chirurgie deschisa, clasica – laparotomie. Este vorba de tumori avansate local, aderențe, leziuni ale unui alt organ – intestinul subțire sau ureterul.

complicațiile postoperatorii clasice, cum ar fi hemoragia, hematomul sau infecția plăgii de la nivelul peretelui abdominal. Pot apare deoarece colonul și rectul conțin o mulțime de bacterii
fistula anastomotică: problema de cicatrizare în cusătura intestinală. Aceste complicații potențial grave pot justifica realizarea unei stomii preventive din start sau, într-o a doua etapă
tulburări funcționale sexuale după operație și radioterapie (impotență sau ejaculare retrogradă) sau tulburări urinare
tulburări digestive funcționale sau sindromul de rezecție anterioară a rectului: creșterea numărului de scaune, a scaunelor divizate, a urgențelor la toaleta sau chiar a incontinenței de gaze sau scaun (rar).

Cancerul de rect – Operatie cancer rect

Rectul este porțiunea terminala a tubului digestiv și măsoară intre 15 și 18 cm fiind situat intre colon și anus. De forma cilindrica, poate fi împărțit în 3 porțiuni: rect superior, mijlociu și inferior. Acest segment digestiv este înconjurat de grăsime ce poarta denumirea de mezorect, în care se găsesc ganglionii.

Rectul este situat înaintea planului osos constituit de sacru și coccis. Rectul este situat înapoia aparatului urogenital (vezica și prostata la bărbat, vagin și uter la femeie). Nervii cu destinație urinara (pentru micțiune) și genitala (asigura la bărbat erecția și ejacularea) se găsesc în jurul rectului. Funcția principala a rectului este aceea a unui rezervor care permite stocarea materiilor fecale. Rezecția rectala în caz de cancer, și deci suprimarea acestei funcții de rezervor va avea consecințe fiziologice.

Diferite patologii rectale și simptomele acestora

Se pot dezvolta la nivel rectal leziuni benigne (polipi) sau maligne (cancer). Acestea din urma pot justifica chiar exereza rectului în întregime (proctectomie). Aceste leziuni pot fi asimptomatice sau pot da tulburări de tranzit intestinal (scaune diareice sau constipație), ocluzie intestinala, sângerări (emisii de sânge în scaun) sau chiar perforație intestinala.

Diagnosticul de malignitate (cancer de rect) trebuie confirmat printr-o colonoscopie cu biopsie și examen histopatologic. Daca boala este local avansata (tumora voluminoasa sau suspiciunea unor ganglioni atinși de neoplazie la nivelul mezorectului), chirurgul va propune o radioterapie preoperatorie – iradierea regiunii, în așa fel încât volumul tumorii sa scadă și riscul de recidiva locala după operație sa fie mai redus. Operația pentru cancer rectal va fi realizata în acest caz la 4-6 săptămâni după încheierea radioterapiei.

Tratamentul chirurgical al cancerului de rect

Pentru operatie cancer rect – rezecția de rect mortalitatea perioperatorie este de sub 5% iar riscul unei recidive locale este sub 10%. In mai mult de 80% din cazuri conservarea canalului anal cu restabilirea continuității digestive este posibila.

Este necesara o pregătire colonica pentru o operatie cancer rect (administrarea unor substanțe care golesc intestinul). Pregătirea este realizata cu o seara înaintea intervenției. Intervenția chirurgicala ca atare se realizează sub anestezie generala pe cale laparoscopica (minim invaziv, cu ajutorul unui laparoscop și a unor instrumente lungi și subțiri) sau pe cale clasica (deschisa). Operatia pentru cancer de rect consta în îndepărtarea unei porțiuni sau a rectului în totalitate, împreuna cu mezorectul (grăsimea ce înconjoară rectul și în care se găsesc ganglionii) și restabilirea continuității digestive practicându-se o anastomoza (sutura) intre colon și rectul rămas, sau intre colon și canalul anal.

Restabilirea continuității digestive după operatie cancer rect

Chirurgul restabilește continuitatea digestiva, de obicei în același timp operator. Exista situația în care anastomoza anterior descrisa este bine sa fie protejata printr-un anus artificial temporar situat în porțiunea finala a intestinului subțire (ileostomie), acest anus artificial deturnând conținutul digestiv în așa fel încât materiile fecale sa nu traverseze sutura tocmai realizata. Aceasta protecție a anastomozei printr-o ileostomie, diminua consecințele unei proaste cicatrizări la nivelul suturii . Proasta cicatrizare poate duce la apariția unei lipse de etanșeitate, numita fistula. Fistula digestiva este o complicație redutabila în absenta ileostomiei, ținând cont de riscul unui abces sau a unei peritonite secundare și de riscul unei reintervenții în urgenta care va decurge de aici. Acest anus artificial, de protecție, va fi închis de obicei printr-o alta intervenție chirurgicala. Ea va fi realizata la 4- 6 săptămâni după prima, după ce se verifica buna cicatrizare la nivelul suturii inițiale.

In aproximativ 15-20% din cazuri localizarea tumorii la nivelul rectului inferior sau în contact cu canalul anal, nu permite conservarea anusului din motive oncologice, carcinologice (amputatie de rect abdominoperineala). Aceasta situație obliga la realizarea unui anus artificial definitiv (colostomie iliaca stânga definitiva).

Complicații postoperatorii după chirurgia cancerului de rect – operatie cancer rect

Sunt rare în funcție de vârsta, patologii asociate și a formei complicate sau nu de cancer rectal. Riscul major după rezecția de rect, este fistula anastomotica (scurgerea de materii fecale prin sutura neetansa). Aceasta fistula nu are nici o consecința în cazul existentei ileostomiei de protecție. Complicațiile sexuale și urinare apar în circa 10-15% din cazuri după o operatie cancer rect. Se traduc prin tulburări în timpul actului mictional, impotenta și/sau imposibilitatea de a ejacula la bărbați. La femei apare dispareunie (dureri în timpul actului sexual). Rezecția de rect fiind o intervenție cu potențial septic (din cauza bacteriilor prezente în tubul digestiv) exista riscul unei supurații de perete abdominal mai ales în chirurgia deschisa (supurații mult reduse ca frecventa după operația laparoscopica pentru cancer de rect).

Aceste riscuri și complicații postoperatorii au fost mult reduse în ultimii ani. Toate acestea ca urmare a apariției dispozitivelor de sutura mecanica (staplere) și a realizării rezectiei laparoscopice de rect – procedura minim invaziva ce presupune utilizarea unei camere video miniaturizate, introdusa în cavitatea abdominala. Intervenția este realizata cu ajutorul unor instrumente lungi și subțiri introduse în cavitatea abdominala prin mini incizii. Imaginea intraoperatorie detaliata, minim agresivitatea pentru pacient, reluarea rapida a tranzitului intestinal, cicatricile minime și recuperarea rapida după intervenția laparoscopica sunt avantaje de care fiecare pacient ar trebui sa beneficieze.