Ce trebuie știut despre chirurgia colorectala
Ce trebuie știut despre chirurgia colorectala
Chirurgia colorectala este adesea practicata pentru patologie benigna (sigmoidita diverticulara, polipi), sau în cadrul tratamentului cancerului colorectal. In chirurgia oncologica colorectala decizia operatorie este luata după reuniunea echipei formata din chirurg, oncolog, radioterapeut (vezi interviu dr. Stefan Tuca).
Pregătirea pacientului pentru chirurgia colorectala
Regimul alimentar – un regim alimentar fără reziduuri (fibre) este recomandat cu circa o săptămâna înaintea intervenției. Are ca și scop pregătirea intestinului.
Pregătirea colica – deși nu mai este indicata de rutina, va poate fi prescrisa sau la domiciliu sau cu o seara înaintea intervenției în cazul în care sunteți spitalizat (Fortrans, Endofalk, Movieprep); aceasta pregătire are ca scop golirea colonului de conținutul septic reprezentat de materiile fecale.
Necesitatea ciorapilor de contenție – sunt indispensabili pentru prevenirea riscului de tromboza și flebita. Ciorapii se pun înaintea intervenției chirurgicale, sunt utilizați pe perioada spitalizării și câteva zile după externare, în funcție de recomandări.
Perioada postoperatorie după intervenția colorectala
Veți reveni de la blocul operator, cu sonda urinara (montata pentru a supraveghea diureza pentru 24 de ore), cu tratament perfuzabil (pentru hidratare intravenoasa, administrarea de antialgice), și eventual cu un tub de dren intraabdominal. Tratamentul durerii postoperatorii este o prioritate încă de la finalizarea operației. In primele 24 de ore după intervenție se va realiza o supraveghere intensa a parametrilor dumneavoastră biologici (puls, tensiune, diureza, verificarea drenajului intraabdominal, a pansamentelor). O proba de sânge va fi recoltata în primele 24 de ore pentru corectarea diverselor dezechilibre ce pot apare.
Veți fi mobilizat în fotoliu în cea de a doua zi postoperator și veți fi ajutat în realizarea toaletei proprii. Mobilizarea precoce este esențiala pentru reluarea rapida a tranzitului intestinal. Aceeași mobilizare lupta împotriva flebitelor sau trombozelor ce pot apare ca urmare a imobilizării la pat. Se administrează subcutanat anticoagulante atât pe perioada spitalizării, cât și la domiciliu după ce veți fi externat.
Începând cu a doua, a treia zi postoperator este recomandata ridicarea din pat sau din fotoliu și deplasarea în camera sau pe culoar. Reluarea tranzitului intestinal va avea loc începând cu a treia zi postoperator. Realimentarea orala (alimentație lejera) va putea fi introdusa progresiv. Astfel tratamentul perfuzabil va fi suprimat, iar antialgicele si antibioticele vor fi administrate pe cale orala. Durata spitalizării este în general de 5 zile pentru o colectomie realizata laparoscopic. Sunt necesare 6 -7 zile pentru o colectomie realizata pe cale deschisa, și intre 5 și 10 zile pentru o operație pentru cancer rectal.
Colectomia (Îndepărtarea unei porțiuni a colonului)
I. Colectomia dreapta (Îndepărtarea porțiunii drepte a colonului)
- Pentru polipii benigni ( judecați de către gastroenterolog ca inextirpabili în securitate, pe cale colonoscopica) colectomia este realizata cel mai adesea pe cale laparoscopica. In acest caz un reperaj preoperator al polipului cu clip metalic și radiografie abdominala pe gol, sau prin injectarea unei substanțe de contrast la nivelul bazei polipului (substanța ce se vizualizează laparoscopic la nivelul seroasei colonului) este necesara. Altfel, reperajul intraoperator al polipului în absenta marcajului este dificil. Intervenția laparoscopica consta în îndepărtarea porțiunii de colon ce conține polipul. Uneori poate fi necesara îndepărtarea cecului, sau a ultimilor 10-15 cm de intestin subțire (rezecție ileocecala)
- In celelalte cazuri, sau pentru cancerul de colon drept se practica hemicolectomie dreapta (pe cale laparoscopica sau deschisa). Hemicolectomia dreapta presupune atât îndepărtarea jumătății drepte a cadrului colic cât și a ultimilor 10-15 cm de intestin subțire. Îndepărtarea ultimilor cm de intestin subțire, va genera o accelerare a tranzitului intestinal pentru ca aceasta porțiune intestinala intervine în absorbția apei. Pentru cancerul de colon drept o ligatura a pediculilor vasculari care iriga colonul drept la originea lor din artera mezenterica superioara este de fiecare data necesara, astfel fiind îndepărtați și ganglionii ce pot fi invadați tumoral (analizarea histopatologica a acestor ganglioni va permite determinarea stadiului bolii și va orienta un eventual tratament chimioterapic postoperator).
Hemicolectomia dreapta
II. Colectomia stânga (îndepărtarea porțiunii stângi a colonului)
1. Diverticulii colonului sigmoid
Aceștia se pot inflama ( diverticulita, sigmoidita) și genera un abces intraabdominal sau o peritonita. Astfel, diverticulita trebuie tratata prin antibioterape țintita și susținuta. S-a demonstrat ca după mai multe pusee de diverticulita, riscul complicațiilor (în particular abces intraabdominal și peritonita) creste foarte mult, în așa fel încât este necesara o intervenție chirurgicala ” la rece” pentru a preveni aceste complicații. Este totuși dificil de a stabili care sunt pacienții predispuși la acest tip de complicații. Aceste complicații apar la 20-30 % din cazuri.
Abordarea chirurgicala a acestei boli este indicata în cazul repetării crizelor de diverticulita, în cazul apariției complicațiilor enumerate mai sus, în cazul îngustării lumenului colonic (ca urmare a numeroaselor pusee calibrul colic se îngustează existând risc de ocluzie). Este preferabil ca operația sa fie realizata pe cale laparoscopica datorita unei diminuări importante a durerii postoperatorii (legata de dispariția cicatricii de laparotomie mediana, înlocuita prin 3-4 cicatrici intre 5 și 10 mm, și o cicatrice de extragere a piesei operatorii de 5 cm), cât și a unei recuperări mai rapide și a unei spitalizări mai scurte (în medie 5 zile). Agresiunea asupra organismului este mai redusa în cazul operației laparoscopice).
Actualmente este tratat în proporție aproape egala pe cale deschisa și pe cale laparoscopica. Îndepărtarea colonului stâng este acompaniata și de îndepărtarea ganglionilor. Aceștia vor fi analizați histopatologic permițând stadializarea (staging-ul) bolii. Astfel un tratament chimioterapic mult mai precis poate fi asociat postoperator. Pentru ridicarea chirurgicala a ganglionilor, este necesara ligatura la origine (din artera mezenterica inferioara) a pediculilor vasculari ce iriga colonul stâng. Deși, cu avantaje incontestabile, o operație laparoscopica pentru cancer de colon stâng nu este totdeauna posibila. Riscul conversiei în chirurgie deschisa a unei operații laparoscopice este prezent în cazul problemelor chirurgicale intraoperatorii, pentru a controla elementele anatomice ce trebuie respectate (ureter), în caz de necesitate carcinologica, în apariția complicațiilor intraoperatorii cu risc vital (hemoragie).
Hemicolectomia stânga
Chirurgia rectala
Chirurgia rectului este în mod esențial indicata în cazul cancerului de rect, sau în cazul polipilor rectali mari inextirpabili pe cale endoscopica (risc hemoragic sau de perforație). Nu mă voi referi în acest articol la intervențiile realizate pe cale transanala, care sunt practicate în mod curent pentru patologie ano-perianala (hemoroizi, fistule, fisuri, abcese perianale,etc.)
Chirurgia rectului a cunoscut un progres remarcabil în ultimele decenii datorita următorilor factori:
- îmbunătățirea tehnicii chirurgicale și introducerea penselor de sutura mecanica (staplere). Aceste pense oferă o securitate reproductibila intervențiilor de chirurgie rectala în micul bazin
- rediscutării marginii de securitate oncologica (dacă în urma cu câteva decenii chirurgul considera ca secționarea rectului la 5 cm sub tumora este necesara indiferent de localizarea tumorii, pentru tumorile jos situate operația devenea astfel amputație de rect cu anus iliac stâng, astăzi este general acceptat ca pentru tumorile rectale superioare marginea de securitate oncologica este de 5 cm , iar pentru tumorile jos situate este suficienta o limita de 2 cm).
- îmbunătățirii cunoștințelor chirurgicale în ceea ce privește recidiva tumorala în micul bazin (risc redus astăzi datorita introducerii tehnicii numita excizie totala de mezorect descrisa de Heald)
- radioterapia sau radiochimioterapia realizata înaintea operației pentru cancerele rectului mijlociu și inferior permit de asemenea reducerea semnificativa a riscului de recidiva tumorala.
Acest progres al chirurgiei a permis diminuarea notabila a complicațiilor chirurgiei rectale (complicații genitourinare, paralizie vezicala, impotenta).
Chirurgia laparoscopica a cancerului de rect
Se poate aplica astăzi pentru majoritatea intervențiilor de cancer rectal. Imaginea mărita a structurilor anatomice și noile camere HD, permit reproducerea intervenției tradiționale. Vizibilitatea ramurilor nervoase este mai buna, iar planurile de disecție sunt mai ușor respectate. In cazul unui bazin strâmt al pacientului avantajele sunt clare. Totuși, chirurgia deschisa este în continuare practicata în cazul tumorilor voluminoase sau în cazul dificultăților tehnice previzibile prin laparoscopie.
Noțiuni de anatomie: rectul, organ bine vascularizat si in contact cu multiple ramuri nervoase.
Rectul este un organ ce măsoară intre 12-15 cm, continua colonul sigmiod si este continuat cu canalul anal (2-4 cm).
Din punct de vedere chirurgical este împărțit în trei porțiuni:
- Rectul superior situat la 8 -12 cm fata de orificiul anal
- Rectul mijlociu
- Rectul inferior. Este situat la mai puțin de 5-6 cm de orificiul anal si care se termina odată cu începerea canalului anal
Doua tipuri de plexuri nervoase trebuie respectate in chirurgia rectului:
- Plexurile simpatice lombare – responsabile de ejaculare, lezarea lor putând fi produsa în cursul ligaturii pediculilor vasculari (artera mezenterica inferioara va fi legata la distanta de 1 cm fata de aorta pentru a minimiza riscul)
- Plexurile parasimpatice sacrate – dau ramuri pentru vezica și pentru prostata. Lezarea lor este responsabila de impotenta și tulburări vezicale (respectând excizia completa de mezorect riscul este redus)
Anatomia colonului și rectului
Indicația operatorie și bilanțul preoperator în cancerul de rect
Bilanț preoperator înseamnă un bilanț general (analize de sânge, consult cardiologic, aprecierea și corectarea stării nutriționale), un bilanț de extensie a leziunii (computer tomografie toracoabdominala, ecoendoscopie rectala sau Rmn rectal- pentru analiza gradului de extensie locala și atingere ganglionara).
Chirurgia inițiala este adresata tumorilor rectului superior și joncțiunii rectosigmoidiene. Intervenția poate fi o rezecție rectosigmoidina sau o hemicolectomie stânga. Refacerea continuității digestive se face prin sutura realizata intre colon și rectul mijlociu. De remarcat rolul laproscopiei și recuperarea mai facila a bolnavului în cazul operației laparoscopice comparativ cu tehnica tradiționala). In general aceasta intervenție nu ar trebui sa comporte și realizarea unei colostomii (anus contra naturii).
Chirurgia precedata de radio(chimio)terapie este adresata tumorilor rectului mijlociu și inferior, tumori care cu cât sunt mai voluminoase, cu atât prezintă invazie ganglionara mai accentuata. Este bine ca aceste tumori sa fie iradiate sau chimiotratate înaintea operației. Gestul chirurgical va fi realizat cel mai bine la 4-6 săptămâni după iradiere. In cazul tumorilor rectului mijlociu și inferior trebuie realizata excizia completa de mezorect (gest ajutat de abordul laparoscopic), cu prezervarea ramurilor nervoase sus amintite și realizarea unei anastomoze colorectale joase, sau chiar coloanale (sutura protejata frecvent de ileostoma sau colostoma de protecție datorita riscului de fistula de circa 15-30 %). Exista în final, și o categorie de tumori rectale situate în partea cea mai joasa a rectului inferior, cu invazia sfincterului anal la care operația cu viza curativa rămâne amputatia de rect cu colostomie iliaca stânga definitiva.
Anastomoza colorectala mecanica după cancer de rect operat
